اینجانب …………………. با کد ملی ………………….. درخواست پرداخت ……………………….

یوان به حساب …………………….. در چین را دارم.  بر طبق این سند مبلغ …………………….. تتر/ ریال به حروف ……………………… بابت پرداخت ……………………..

یوان به حساب ……………………….. به نام (دریافت کننده) آقای/خانم/ شرکت ……………….. در تاریخ …………… از طرف آقای/خانم (پرداخت کننده) ………………… از کیف پول اینجانب …………………. واریز گردید.

این پرداخت توسط اینجانب …………………. صورت گرفته و پس از این حق هیچگونه اعتراضی برخلاف این تصمیم را نخواهم داشت.

امضاء